Montpellier: atteinte d’un cancer, une patiente reçoit huit séances de traitement sur le mauvais sein

Une patiente a été victime d’une erreur de latéralité (inversion droite gauche) dans le traitement de son cancer du sein. L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a également été avertie d’une erreur similaire survenue dans un établissement de Dijon.

À Montpellier, une patiente prise en charge pour un cancer du sein a reçu huit séances de traitement, sur les vingt-cinq prévues, sur le mauvais sein. Les faits ont été révélés par l’autorité de sécurité nucléaire (ASN), laquelle explique qu’ils se sont produits au centre de cancérologie du grand Montpellier.

L’erreur « est survenue au cours de la préparation du traitement, lors de la sélection de l’organe cible à l’étape de délinéation. Les étapes ultérieures, incluant différentes validations lors de la préparation du traitement puis sa réalisation, n’ont pas permis d’identifier cette erreur », décrit l’autorité de sécurité nucléaire, informée le 25 mars 2024.

« Huit séances de traitement sur les vingt-cinq prévues ont été ainsi réalisées du mauvais côté. L’erreur a été détectée au cours d’une consultation de suivi hebdomadaire, devant l’apparition d’effets secondaires du côté opposé à celui de la tumeur. »

Un autre incident à Dijon

L’ASN « constate la recrudescence de ce type d’erreurs ». Il attire « l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place pour se prémunir des erreurs de latéralité ».

Une erreur similaire est survenue le 27 mars 2024 à Dijon, à l’institut de cancérologie de Bourgogne. La patiente avait reçu l’intégralité de son traitement, soit 20 séances de radiothérapie, sur le mauvais sein.